病歷是醫(yī)院醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中形成的各種記錄資料的總和，是醫(yī)院醫(yī)療質量和管理水平的綜合反映。病歷作為醫(yī)院珍貴的信息資料，為臨床、教學、科研等工作提供依據(jù)并具有法律效力。各級醫(yī)院必須高度重視病因書寫，切實加強對病歷書寫工作的標準化、規(guī)范化管理。本書根據(jù)最新法規(guī)政策要求和工作實際需要，對病歷首頁書寫要求、病程記錄各項要求、各類知情同意書模板、病案管理、疑難病例和死亡病例討論記錄要求和醫(yī)療質量評分標準與細則進行了詳細闡述，著重強調了診斷、醫(yī)療和手術質量，進一步體現(xiàn)了科學性、實踐性、可操作性原則和以人為本的人性化服務理念。